你花钱买到的是“真的”保险吗？

新闻3 · 发表于 2017-3-9 16:09:15

众所周知，人寿保险：以被保险人的寿命为保险标地，且以被保险人的生存或死亡为给付条件的人身保险。和所有保险业务一样，被保险人将风险转嫁给保险人，接受保险人的条款并支付保险费。与其他保险不同的是，人寿保险转嫁的是被保险人的生存或者死亡的风险。可以说，人寿保险是一种社会保障制度，是以人的生命身体为保险对象的保险业务。对于每一个人来说，死亡、年老、伤残、疾病等都是生活中的危险。

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从整个社会来看，总会发生一些意外，总会有一些人患病，各种危险随时在威胁着人们的生命，所以我们必须采用一种对付人身危险的方法。人寿保险就属于这种方法。人寿保险可以在一定程度上解决养老、医疗、意外伤害等各类风险的保障问题，人们可在年轻时为年老做准备，今天为明天做准备，上一代人为下一代人做准备。这样，当发生意外时，家庭可得到生活保障，年老时可得到养老金，有病住院可得到经济保障。但在澳洲，人寿保险真的保险吗？

一澳州人寿保险业审查，逾三成索赔遭拒

2016年10月，澳洲证券投资委员会（ASIC）就在审查中发现澳大利亚的人寿保险业在理赔方面存在着“显著缺陷”，并对一些公司的拒付比例加以关注。委员会呼吁保险行业增强透明度。

据报导，澳洲证券投资委员会披露，人寿保险业拒付率最高的是永久性完全残疾的索赔，拒付率达16%，其次是重症保险的索赔，拒付率为14%。证券投资委员会发现，截至2016年6月30日，在索赔案例的初审中，90%的案例都得到了人寿保险业支付的赔偿，达82亿澳元，但监管机构认为被拒付的比例“值得关注”。

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证券投资委员会对覆盖市场份额90%的15个人寿保险公司进行了审查，并对其中四家主要保险公司三年内的寿险保单进行了分析。

其中一家公司对永久性完全残疾索赔的拒付率达三分之一以上（37%），有两家相同类型的索赔拒付率分别是25%和24%。证券投资委员会拒绝公布这几家保险公司的名字。

在重症保险索赔方面，有三家公司的拒付率在21%至31%之间。其中还有两家保险公司给员工的奖金取决于他们的“拒付率”。

尽管审查中未发现“跨行业的不当行为”或系统问题，证券投资委员会的审查已为这个最近丑闻缠身的行业敲响了警钟。

之前，澳洲广播公司与传媒公司Fairfax Media的联合调查发现，联邦银行下属保险公司CommInsure存在着不道德的行为，从而引发了证券投资委员会对人寿保险业的审查。证券投资委员会副主席Peter Kell呼吁保险业的操作需要更加“透明和公平”。

二堪比好莱坞大片的澳洲联邦人寿险丑闻

此前澳洲广播电台的Four Connor节目就报道了Commonwealth银行人寿险（life insurance）的丑闻。该报道称，CommInsure使用不法手段否认、拖延和拒绝理赔。联邦保险（CommInsure）澳洲最大的人寿保险公司之一，拥有约400万投保人。

下面是一些这次事件中的关键人物的情况：

人物一

心脏病患者James Kessel

James Kessel，46岁，2014年9月遭受一次重大心脏病发，联邦保险却拒绝理赔110万澳元。据悉，Kessei那次心脏病十分严重，他的心脏一度停跳，所幸被救回。虽然联邦保险对Kessel的心脏病严重性并无异议。不过，联邦保险拒绝理赔，理由是情况不够严重，他的血管里没有肌钙蛋白（Troponin）。心脏学家们表示，联邦保险的心脏病鉴定技术和标准已经过时，肌钙蛋白自身并不能用来判断病情严重性。有邮件表明，联邦保险明知如此，还是拒绝对Kessel理赔。

人物二

爆料人Koh医生

2014年11月，联邦保险首席医务官Koh医生被要求审核James Kessel的索赔。Koh医生发现有部分资料缺失，担心有人不慎或故意改动资料。Koh医生怀疑可能是技术问题，于是要求IT部门进行调查。而这一要求被多次忽略。

Koh医生说过，他和他的工作人员被告知，如果他们的医疗评估报告与理赔经理不合，就要改动或删除。2014年，Koh医生还审核了其他40例心脏病索赔，根据联邦保险的肌钙蛋白水平的鉴定标准，50%以上的索赔可以拒赔。Koh医生建议过改变心脏病的鉴定标准，但是时至今日，这个过时了的标准仍然在使用。当Koh医生向联邦保险董事会表达了他的担忧时，他们安抚他，说会进行调查。但是事实上，他被解雇了。在离开之前，Koh医生向联邦银行（于联邦保险同属一个公司）总裁Ian Narev最后发了一封邮件，表达了他的担心和愤怒。而Ian Narev从未回信给他。

人物三

白血病患者Evan Pashalis

2014年，37岁的Evan Pashalis，发现自己患有白血病，被诊断为绝症。两名医生均认为他不太可能活过12个月，第三名医生认为他活过1年的几率只有30%。Pashalis向联邦保险提出绝症索赔但被拒绝。Four Corners节目组联络联邦银行之后，联邦保险才与Pashalis达成了和解。

人物四

肺病末期患者Nicholas Bishop

2013年，Nicholas Bishop被诊断出肺病末期，医生说还有12个月可活。他在人寿保险索赔遭拒后，联络联邦保险询问理由，得到的答复是：如果接受肺移植，他可以活超过12个月。联邦保险发现了他想要向媒体曝光的意图后，Mishop先生的索赔终于获得解决。

人物五

联邦保险前员工Helen Polydoropoulos

Helen Polydoropoulos曾任联邦保险的客服，直到2011年她被诊断出多发性硬化症，从该银行“因病退休”。该银行的首席医务官Colin Johnston建议她按照“永久性全残”索赔。但是她递交索赔后却被拒赔了。理由是她还能工作。

Johnston医生签署了她的因病退休信，同时也签署了她的拒赔信。这本就是自相矛盾的。Polydoropoulos女士试图联系这位医生，但是他从未回拨电话给她。

Four Corners节目联络上Johnston医生，他表示：“我们是按照专家们的意见做的。”在确诊后四年中，Polydoropoulos女士的病情发生了恶化。她财务陷入困难，甚至无家可归。她现在还患上了抑郁，不得不搬去与母亲同住。Four Corners联络该银行之后，联邦银行才向Polydoropoulos女士提出了和解。

三勤受联邦保险委托展开调查

德勤近日发布关于CommInsure的报告指出：已确定联邦银行旗下人寿保险业务CommInsure不存在“系统性”问题，CommInsure并没有刻意逃避或拖延顾客的理赔诉求。此次由CommInsure委托进行的调查是为了回应此前针对其故意拖延重病客户理赔需求的指责。指责方声称CommInsure为了逃避理赔金支付，向医生施压更改医疗鉴定并强调按照过往合同的陈旧医学定义来裁定理赔申请。

报告对797例索赔被拒案件（占全部被拒索赔案件的20%）进行了调查。每例索赔被拒抽样均采用德勤设计的流程进行评估，旨在确定联邦保险拒绝理赔符合相应的操作流程和规定。德勤调查后得出结论，认为联邦保险并不存在系统性问题。其中，仅有9名客户（1%）在调查过后重新获得或增加了保险金赔付；11份理赔案件需要被重新审查。也未有任何证据表明，当前和计划中的理赔流程优化是基于对客户不利的结果设计。

同时，德勤表示找不到实质性的证据证明CommInsure员工在过去三年内为逃避理赔向医生施压或是拖延绝症病人的理赔申请。联邦银行财富主管Annabel Spring声称银行一向承诺把客户利益放在首要位置，并且调查报告并没有发现任何证实CommInsure存在不当行为的传言方面的证据。但俗话说“拿人钱财，替人消灾”。德勤的调查报告真的可信吗？

四德勤针对联邦保险的调查报告遭到质疑

事实上，此次调查也遭到了质疑。因为其中有41起理赔寿险公司在调查初期就被“拒绝”进行重新评估。调查过程中也没有直接询问客户或其家人，而是仅仅凭借现有的索赔文件进行调查。

据联邦保险前首席医疗官Ben Koh爆料：联邦保险采用过时的医学鉴定手段有意拖延和拒绝客户索赔。一些理赔经理人更是公司精心挑选的医生，可能会在需要出具证明时，授意医生改变他们的诊断意见。此外，他还表示，首席医疗官评估数据库中的文件很可能曾被篡改。

本周二下午，联邦银行宣称：德勤以及另外两家公司－DLA Piper和Ernst＆Young的审核也已经完成。“鉴于包括独立专家审查在内的所有调查工作已经完成，董事会认为确实没有实际证据表明集团存在不当行为。”

据悉，目前还有两份报告仍处于保密状态。但预计议会联合委员在对联邦保险进行问询时才会予以公布。总而言之，德勤的调查报告被质疑最关键的原因是：整个调研只是一场文件调研，没有任何客户采访，没有任何通过和客户交流沟通拿到的第一手资料。

那么我们是不是可以大胆推断，除了没有直接对客户进行问询外，调查中德勤还可能被限制访问邮件、文件以及联系员工和举报人呢？报告中提到对邮件进行过调查，但是出于法律规定，德勤调查人员是否能访问所有包含关键证据的邮件呢？

德勤认为事件起因于过时的医学鉴定方法，被拒的索赔案件本身是按照流程进行，没有不妥之处。

但事实上，以“心脏病”为例，联邦保险采用的坚定手段已经起码过时十年。时任首席医疗官的Ben Koh早向公司报告了这件事，但是技术依旧未能得到更新。这也说明，在德勤看来，使用过期十年的坚定手段不是一个系统性错误；联邦保险未及时更新也不是一个系统性过失。

难怪有人会认为，德勤报告是在粉饰联邦保险丑闻事件，为后者漂白。如果真的是这样，澳大利亚审慎监管局（APRA）也成了“帮凶”。据悉，APRA于近日表示，“整个审查过程完整、独立、合规，我们感到满意。”

去年，传媒公司Fairfax Media曾收到了数百封寿险客户的投诉邮件。其中就包括联邦保险公司的客户。很多人在邮件中讲述了自己非常不幸的不公平待遇，令人信服的同时也令人颇感不安。显然，他们所关注的问题在德勤的报告中并未呈现，很可能的原因就是没有人就整件事情询问回访过他们。

据悉，在这次保险丑闻之外，澳大利亚联邦银行还深陷另一场丑闻——理财规划丑闻（financial planning scandal）。这场丑闻的核心是银行采用不恰当的激励措施，让很多迫切想要拿到佣金的理财顾问向数以千计的客户提供不恰当的投资建议。

五信任危机席卷澳洲

现今，世界正陷入一场信任危机。人们不相信那些本应该为自己服务的机构是真的在为民效力。

日前，安永（Ernst&Young）事务所发布的最新全球银行业调查报告显示：在澳洲，五个客户会有四个客户不相信银行会本着以客户利益为出发点的原则给予公正的建议。民众对政府以及银行机构的信任度下降，澳洲是表现最糟糕的国际之一。在澳洲，信任政府、银行、媒体和企业的人数比例从去年的49%下降到了42%。

世界最大的公关机构——爱德曼国际公关公司，发布了2017爱德曼信任度调查报告。报告称，有二分之一的国家（包括澳洲）相信整个系统出现失败，民众担心移民、全球化与价值观的变化。澳洲民众对政府的信任指数在去年下跌了8点，仅为37（满分为100分），这是所有被评估国家中跌幅最大的。澳洲民众甚至对一些非政府组织也失去了信任，例如对慈善机构的信任，对澳洲境内的非政府组织的信任下降了五个百分点，在全球范围内下降了两个百分点。

除了对未来的冷嘲热讽之外，澳洲人对移民、全球化和社会价值观受侵蚀的担心也高于平均水平。

据分析，澳洲人信任崩溃确实也是事出有因。近年来，包括政客们的旅行时过高的待遇、教会中的性虐待等众多的丑闻、工会腐败和银行的不当行为都已经严重玷污了国家的主要社会公共机构。

希望今后，澳洲政府、银行以及各种社会机构的高层管理人员能在领取高额工资的同时，真正负起社会责任，更多的考虑工薪阶级以及弱势群体的处境。出现问题时不再以老一套的“一颗老鼠屎坏了一锅汤”等陈词滥调来搪塞民众，真正的用实际行动化解信任危机，再次赢得广大民众的心。

源自澳洲财经见闻

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